"Золотой век" русской медицины: великие врачи России

27 декабря 2023 г.

Если первую половину XIX века называют «золотым веком» русской литературы, то вторую его половину с полной уверенностью можно считать «золотым веком» отечественной медицины, временем стремительного рывка, обусловившего почетное место России среди ведущих в отношении медицинской науки стран. Один только тот факт, что в число первых двенадцати Нобелевских лауреатов по физиологии и медицине за период с 1901 по 1909 годы сразу вошли русские ученые И.П. Павлов и И.И. Мечников, говорит о высочайшем уровне развития медицины в России. Кстати, по этому показателю россиян обогнали только немцы (трое Нобелевских лауреатов за этот период), но Германия считалась центром европейской и мировой медицины не одно столетие.

Все двенадцать врачей, биографии которых представлены в проекте «Великие врачи России», своими трудами и открытиями приняли непосредственное участие в формировании «Золотого века» российской медицины. Все они были людьми энциклопедических знаний, учеными с широчайшим кругозором и разнообразными сферами научных интересов, с виртуозным владением практическими, в первую очередь, хирургическими навыками и особым «врачебным» чутьем, т.е. способностью к безошибочной физикальной диагностике. Каждый из представленных нами врачей глубоко и искренне любил свою Родину и сделал все от него зависящее для ее процветания и развития, уделяя общественной деятельности свое свободное время и оставшиеся силы. Во многом, именно эти врачи обусловили образ настоящего русского доктора как вдохновенное милосердное служение страдающему человеку.
В итоговой статье мы попытались показать преемственность и развитие научных идей наших двенадцати героев в соответствии с весьма условным делением их деятельности на физиологию, хирургию, терапию, земскую медицину и общественное здравоохранение, так как все они, и это тоже отличительная черта русского доктора того времени, шли по жизни рядом друг с другом, вместе оперировали в театре военных действий, вместе работали в операционных мирного времени, преподавали, обменивались опытом, представляли медицину России перед европейским сообществом.

Физиология: И.М. Сеченов, И.П. Павлов, В.М. Бехтерев, И.И. Мечников

Российская физиологическая наука II половины XIX века базировалась на рефлекторной теории, основоположником которой считается Иван Михайлович Сеченов (1829–1905), сначала открывший торможение, а затем суммацию возбуждения в нервных центрах. В его труде «Рефлексы головного мозга» излагается основная идея рефлекторной теории. До Сеченова считалось, что по закону рефлекса работает только спинной мозг. Сеченов же доказал, что рефлекторно все поведение целиком, дополнив рефлекторную дугу сигналами, которые идут из мышц обратно в головной мозг, чтобы сообщить, успешно ли выполнено запланированное действие. Изучив концепцию Сеченова, его последователи И.П. Павлов и В.М. Бехтерев независимо друг от друга разработали в противовес субъективному понятию «Сознание» объективное понятие «Поведение», т.е., по сути, совершили революцию в данной области науки, так как речь шла о кардинальном преобразовании всей системы категорий, в которых объяснялась высшая нервная деятельность.

Развивая идею И.М. Сеченова о рефлексах головного мозга, Иван Петрович Павлов (1849–1936) открыл условные рефлексы: внешние раздражители становятся для организма сигналами, ориентирующими в среде, а реакция закрепляется только в том случае, если ее подкрепляет внутренний фактор – потребность организма, например, в пище. И.П. Павлов описал физиологическую роль мозга как органа, обеспечивающего соответствие функционирования организма изменяющимся условиям его существования, ведущую роль нервной системы во взаимодействии с внешней средой и регуляции организма, экспериментально развил принцип нервизма. В 1904 году Павлову первому из российских физиологов и медиков была присуждена Нобелевская премия «За труды по физиологии пищеварения, расширившие и изменившие понимание жизненно важных аспектов этого вопроса».

Владимир Михайлович Бехтерев (1857–1927), продолжая учение Сеченова, объявил о создании новой науки – рефлексологии, в соответствии с которой все психологические процессы должны сопровождаться рефлекторными двигательными реакциями, которые можно наблюдать воочию или регистрировать с помощью особых приборов, например, созданного им альгезиметра, измеряющего болевую чувствительность. Бехтерев ввел в обиход понятие «неврология», систематизировал общие положения о деятельности мозга, описал ядра и проводящие пути, указал на нахождение в коре головного мозга центров движения и секреции внутренних органов. В своей работе «Бессмертие человеческой личности как научная проблема» академик Бехтерев высказал предположение, что бессмертие существует в виде синтеза нервно-психических процессов, распространяемого вширь и вглубь по человеческому обществу, переливающегося в другие существа.

Другой отечественный физиолог, биолог, иммунолог Илья Ильич Мечников (1845–1916) пытался решить если не проблему бессмертия отдельного человеческого индивидуума, то, как минимум, значительного увеличения его продолжительности жизни. Он разработал фагоцитарную теорию иммунитета, послужившую основой для понимания сущности воспаления, и, следовательно, борьбы с инфекциями на протяжении всего XX и уже XXI веков. За труды по иммунитету в 1908 г. Мечников получил Нобелевскую премию, став, таким образом, вторым российским нобелевским лауреатом в области физиологии и медицины. Мечников является основоположником гериатрии и стоял у истоков профилактических и гигиенических мер борьбы с патологической старостью, в частности, за счет правильного питания и поддержания оптимальной кишечной микробиоты.

Каждый из описываемых ученых-физиологов внес огромный вклад в другие области теоретической и практической медицины, в т.ч. и в систему ее организации. И.М. Сеченов разработал учение о газах крови и альвеолярного воздуха, что потом было использовано в авиационной, водолазной, космической физиологии и медицине. И.П. Павлов положил начало экспериментальному изучению деятельности коры больших полушарий в норме и при болезни, учению о темпераментах, создатель и первый руководитель Физиологического института Академии наук СССР. В.М. Бехтерев обосновал гипноз как метод лечения психических заболеваний, разработал метод послойного изучения замороженного мозга – основу современной анатомии мозга, создал и был первым директором института мозга. И.И. Мечников организовал первую в России Пастеровскую станцию по борьбе с бешенством и другими инфекционными заболеваниями.

Хирургия: Н.И. Пирогов, Н.В. Склифосовский, Н.Н. Бурденко, А.Н. Бакулев

Открытие наркоза, введение асептики и антисептики изменило хирургию, разделив ее историю на две эры – «до» и «после». Ни одно научное событие ранее не приводило к такому ускорению дальнейшего искусства врачевания. Концепция хирургии как научной специальности явилась ключевым фактором медицинских достижений второй половины XIX века, а труды и деятельность гениальных русских хирургов обусловили прорывное развитие всех направлений, попавших в их сферу деятельности, включая медицинское образование, сестринское дело, внутреннюю конституцию больничного учреждения, систему учета и анализа врачебных ошибок.

Надо отметить, что отечественная хирургия прошла свое становление в военно-полевых условиях. Большинство русских врачей начинали свою клиническую практику в госпиталях на линии фронта, а отечественные хирурги принимали участие практически во всех вооруженных конфликтах России этого периода. Николай Иванович Пирогов (1810–1881) и Николай Васильевич Склифосовский (1836–1904) – активные участники четырех военных кампаний, включая Крымскую войну, Александр Николаевич Бакулев (1890–1967) – трех, а Николай Нилович Бурденко (1876–1946) – пяти войн, в том числе Первой мировой, гражданской и ВОВ. Всех их отличал высокий профессионализм и удивительная работоспособность. Например, через руки Пирогова во время Крымской войны прошло не менее 10000 раненых, а в ходе контратаки Сулеймана-паши во время русско-турецкой войны Склифосовский был способен оперировать в течение четырех суток подряд. Только невиданная скорость хирургического вмешательства, например, Н.И. Пирогов производил ампутацию бедра за 3–4 мин., костно-пластическую ампутацию голени – за 8 мин., позволяла выживать раненым до появления эры наркоза.

При этом все знаменитые российские хирурги целиком и полностью разделяли мнение Н.И. Пирогова о том, что «Война есть травматическая эпидемия» и «Не медицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым и больным на театре войны». Именно Пирогов заложил основы военно-полевой хирургии, предложив порядок организации сортировочного пункта и принцип сортировки раненых по пяти категориям, который был дополнен Склифосовским сроками медицинской эвакуации каждой группы в его работе «Перевозка раненых на войне». Их последователь Н.Н. Бурденко, названный позднее медицинским «Жуковым», во время Первой мировой войны наладил срочную эвакуацию раненых в ближайшие медицинские пункты для проведения срочных операций, а также организовал масштабную переброску 25 000 пострадавших с Северо-Западного фронта на Дальний Восток. Склифосовский, Бурденко и Бакулев также развили заложенное Пироговым знание об иммобилизации и шоке, который впервые в военно-полевой практике использовал неподвижную крахмальную и гипсовую повязки, а также дал подробную характеристику шока, которая до сих пор считается классической и приведена во всех современных учебниках. В начале XX века Н.Н. Бурденко создал специальные перевязочные пункты на полях сражений, внедрил первичный шов, разработал подробную инструкцию по профилактике и лечению шока, включая организацию специальных бригад по борьбе с болевым шоком. А.Н. Бакулев, главный хирург резервного фронта во время ВОВ, разработал одну из важнейших методик в военно-полевой хирургии – наложение глухого шва при проникающих ранах головы.

Отдельное место в школе русской хирургии занимает асептика и антисептика. Начиная с Пирогова, который высказал гениальную догадку о том, что для снижения смертности необходимо проводить противогнилостное лечение ран, так как их нагноение обусловлено живыми организмами, все великие русские и советские хирурги внесли свой вклад в ее внедрение в отечественную медицину. Следует отметить, что в середине XIX века эта идея была внедрена в сознание медицинского сообщества только благодаря огромному авторитету Н.В. Склифосовского среди отечественных и зарубежных ученых. Николай Васильевич разработал мероприятия по предотвращению развития токсемии, температурному режиму операционного помещения, первым в Европе ввел горячую обработку инструментов и медицинского белья, что обеспечило практически полное отсутствие послеоперационных осложнений и заражений. Николай Нилович Бурденко, автор первого учебника о военно-санитарной службы Красной Армии, впервые опробовал антибиотики в полевых условиях: пенициллин, сульфидин, стрептоцид, а также добился массовой вакцинации военных от столбняка. Знаменитый А.Н. Бакулев, в свою очередь, предложил уникальную технологию закрытого способа лечения гнойников головного мозга.

И, конечно, важнейшим вкладом русских хирургов в развитие медицины стало учение об анестезии, основоположником которой в нашей стране также является великий Пирогов, выполнивший впервые в мире операцию под прямокишечным эфирным наркозом с помощью аппарата собственной конструкции и впервые применивший наркоз при родах во время наложения акушерских щипцов. Поражает объем масштабирования Пироговым своего открытия. За год он прооперировал под наркозом 500 больных тремя способами: ингаляция парами эфира, парами хлороформа и ректальное введение эфира. Во время Крымской кампании Пирогов провел 5,5 тысяч ампутаций с применением хлороформа без единого смертельного случая. Склифосовский применил открытие Пирогова в области челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, впервые использовав раствор новокаина для местного обезболивания. В XX веке усилиями А.Н. Бакулева анестезиология вышла на новый уровень развития, когда основоположник сердечно-сосудистой хирургии в нашей стране первым в СССР стал вводить эндотрахеальный наркоз.

Большое место в жизни и профессии наших знаменитых хирургов занимало медицинское просвещение и образование. «Учитель русских врачей» - Н.И. Пирогов основал госпитальную клинику в Петербургской медико-хирургической академии, добился учреждения первой в мире Крестовоздвиженской общины сестер милосердия. Ее участницы в отличие от сиделок Флоренс Найтингейл не только осуществляли поддержание санитарной гигиены в эвакуационных госпиталях, но и оказывали реальную медицинскую помощь врачам в полевых условиях на фронте. Н.В. Склифосовский обосновал необходимость безотрывного от клинической практики обучения студентов-медиков и инициировал основание Клинического городка при МГУ, провел реорганизацию института усовершенствования врачей. Н.Н. Бурденко организовал и стал первым президентом Академии медицинских наук СССР, в составе которой позднее А.Н. Бакулевым был открыт институт грудной хирургии.

О каждом хирурге – герое нашей статьи, можно привести еще множество интересных фактов. Например, о десятках эпонимов классической хирургии, связанных с их именами. О пяти вариантах ринопластики, предложенных Н.И. Пироговым, его методе «Ледяной хирургии» и первом, разработанным им в России, атласе топографической анатомии. О знаменитом Пироговском двухтомнике «Анналы хирургического отделения» – первом в мире собрании систематизированных историй болезней с описанием допущенных, в том числе и самим автором, врачебных ошибок, издание которого И.П. Павлов назвал подвигом, а Н.Н. Бурденко – образом чуткой совести и правдивой души. Об абдоминальной хирургии, основы которой заложил Н.В. Склифосовский, о внедрении им в практику рентгенологических исследований, уникальных хирургических методиках лечения мозговых грыж, рака языка и челюсти, а также благодарности женщин-врачей за активную поддержку при их вступлении на практическое поприще. О повсеместном внедрении в практику реанимации после клинической смерти, предложенную Н.Н. Бурденко, его уникальных методиках, позволивших сделать массовыми операции на мозге. О революции, совершенной А.Н. Бакулевым во всех направлениях кардиохирургии. Но может быть стоит привести лишь одну цитату Н.Н. Бурденко, которая может объяснить загадку огромного творческого потенциала этих людей: «Жить стоит лишь тогда, когда работаешь, а если не работаешь, то не стоит и жить».

Терапия, земская медицина и общественное здравоохранение: С. П. Боткин, А.П. Чехов, М.А. Булгаков, Н.А. Семашко

Развитие клинической медицины в первой половине XIX века характеризуется постепенным переходом от врачевания как ремесла и искусства на позицию естественных наук, а вся вторая его половина и начало XX столетия прошло под знаком земской медицины как уникального российского опыта, который потом лег в основу знаменитой системы советского здравоохранения.

Одним из самых ярких представителей русской научной клинической медицины является выдающийся врач-терапевт, основоположник российской экспериментальной фармакологии, патологии и нервизма Сергей Петрович Боткин (1832–1889). Вклад в отечественную терапию, а также масштаб личности ставит Боткина на один уровень с гением Пироговым в хирургии, тем более что только сильная близорукость не позволила Боткину стать хирургом. Вместе с тем, Сергей Петрович принимал участие в двух войнах, а во время русско-турецкой кампании исследовал связь заболеваний солдат с особенностями их быта, контузиями и внутренними болезнями, и по праву считается основателем военно-полевой терапии и санитарного дела в нашей стране. Уже в XX веке организатор здравоохранения в Советском Союзе Николай Александрович Семашко (1874–1949) значительно развил это направление на основании собственных исследований санитарных последствий войны.

Отличительной особенностью русских терапевтов, в том числе земских врачей этого периода, была способность быстро и точно ставить диагноз. По словам И.М. Сеченова в адрес С.П. Боткина, «тонкая диагностика была его страстью, и в приобретении способов к ней он упражнялся столько же, как артисты вроде Антона Рубинштейна упражняются в своем искусстве перед концертами». Боткин обосновал принципы физикальной диагностики (измерение температуры тела, аускультация и перкуссия), первым предложил при постанове диагноза учитывать возраст, состояние нервной системы, условия жизни и работы больного, а также сформулировал три главных правила терапевта: настрой больного на выздоровление, лечение человека целиком и влияние внешней среды на проявление болезни (от качества отдыха до общения с родственниками). Помимо физикальной диагностики Сергей Петрович видел большую перспективу в использовании биохимии и микробиологии для лабораторных исследований в клинической практике и открыл первую в стране клиническую лабораторию. Хорошим диагностом проявил себя и Михаил Афанасьевич Булгаков (1891–1940). Как писала его сестра: «Диагнозы он ставил быстро, умел сразу схватить характерные черты заболевания».

Все выдающие русские врачи отстаивали принцип бесплатного лечения и уделяли огромное значение вопросам оздоровления населения России, начиная с Сергея Петровича, возглавившего одноименную комиссию и добившегося открытия бесплатных амбулаторий и больниц в Москве и Санкт-Петербурге. Многие наработки Боткина были впоследствии использованы для создания программы деятельности участкового и санитарного врачей, современной для того времени номенклатуры болезней, организации земской специализированной медицинской помощи и способов родовспоможения. Качество земской медицины, включая подготовку и отбор медицинских кадров, можно оценить через призму деятельности ее представителей А.П. Чехова и М.А. Булгакова, которые помимо своих прекрасных литературных произведений оставили о себе добрую память и как практикующие врачи. Антон Павлович Чехов (1860–1904) помогал больным во время эпидемии холеры в Московской губернии, во всех местах своего жительства организовывал врачебные пункты для бесплатного лечения крестьян, во время Сахалинского путешествия провел санитарное обследование лазаретов и предоставил скрупулезную статистическую сводку об их состоянии. М.А. Булгаков за год работы земским врачом оказал медицинскую помощь 15,5 тысяч человек, включая ведение амбулаторного приема, хирургические операции, наблюдение в стационаре и выезды к больным на дом, возглавлял инфекционное и венерическое отделения уездной больницы, активно боролся с распространением сифилиса.
Организация медицинской помощи по принципу территориальных участков, принятая в земской медицине, легла в основу разработанной Н.А. Семашко модели Советского здравоохранения, отличительными чертами которой стали: бесплатное медицинское обслуживание всех жителей страны; открытие медсанчастей на предприятиях для оказания неотложной помощи, профилактики и лечения профессиональных заболеваний; развертывание сети санаториев и курортов для взрослого и детского населения; разработка вакцин от опаснейших заболеваний и внедрение программы повсеместной вакцинации; организация системы охраны материнства и младенчества, а также сети научно-исследовательских медицинских институтов.

Чем еще знамениты наши выдающиеся терапевты и организаторы здравоохранения. Прежде всего, С.П. Боткин – знаменитый ученый, разработавший теорию общей патологии, в соответствии с которой патологические процессы внутри организма развиваются по рефлекторным путям. Он первым высказал мысль о специфичности строения белка в различных органах. В своей экспериментальной лаборатории изучал физиологическое и фармакологическое действие различных ЛС, моделировал на животных течение многих заболеваний, в том числе аневризму аорты, нефрит, трофические расстройства кожи. Знаменитые русские писатели А.П. Чехов и М.А. Булгаков отразили образ русского врача в своих гениальных произведениях «Палата № 6», «Черный монах», «Хирургия», «Записки юного врача», «Морфий». Н.А. Семашко долгие годы был главным редактором Большой медицинской энциклопедии.

Все двенадцать врачей России, о жизни и деятельности которых мы с вами вспоминали на протяжении нескольких месяцев, по праву могут быть названы великими. У каждого из вас есть свое видение того, что легло в основу их профессиональной гениальности: талант, образование, работоспособность. Мы же целиком и полностью разделяем мнение А.П. Чехова, что «Профессия врача – это подвиг, она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов».

В заключение статьи мы хотим еще раз отдать дань уважения нашим героям и перечислить наиболее известные эпонимы, носящие их имена, что считается высшей формой признания авторского вклада в медицинскою науку.

Из 1004 современных медицинских эпонимических терминов на русском языке, а именно эту цифру приводит в своей статье к. филол.н., доцент Д.К. Кондратьев, значительная часть (23 эпонима) носит имя Н.И. Пирогова и связана либо с анатомией, либо с хирургией:

Апоневроз (фасция) Пирогова - апоневроз m.biceps brachii, перекидывается через локтевую ямку и продолжается в фасцию предплечья.

Венозный узел Пирогова - место слияния v.subclavia и v.jugularis interna, которые образуют v.brachiocephalica.

Канал Пирогова - расщепление собственной фасции плеча на границе его средней и нижней трети.

Канал Пирогова на голени - в расщеплении собственной фасции голени в верхней трети проходит v.saphena parva и n.cutaneus surae medialis.

Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову.

Лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера - глубокий паховый лимфоузел, располагается в медиальной части сосудистой лакуны.

Лимфоэпителиальное глоточное кольцо Пирогова-Вальдейера - скопление лимфоидной ткани в слизистой верхних дыхательных путей.

Мастэктомия по Пирогову.

Полоски Пирогова - расположены в передней области предплечья на границе его средней и нижней трети.

Пространство Пирогова-Пароны - клетчаточное пространство между 3 и 4 слоями мышц передней области предплечья.

Треугольник Пирогова - участок области шеи, ограничен сухожилием m.digastricus (сзади и снизу), n.hypoglossus (сверху) и челюстно-подъязычной мышцей, m.mylohyoideus (спереди).

Трехмоментная ампутация бедра по Пирогову.

Эпонимы, носящие имена других героев статьи

Болезнь Бехтерева - анкилозирующий спондилоартрит, хроническое системное заболевание суставов с преимущественной локализацией процесса в крестцово-подвздошных сочленениях, суставах позвоночника и паравертебральных мягких тканях.

Болезнь Боткина - гепатит А.

Васкуляризация печени по Бурденко — подшивание большого сальника к фиброзной оболочке печени для улучшения её кровоснабжения.

Замок Склифосовского - способ устойчивого соединения костных отломков при ложных суставах или дефектах длинных трубчатых костей.

Метод Бурденко — закрытие повреждения в стенке верхнего сагиттального синуса с использованием лоскута из наружного листка твёрдой оболочки головного мозга.

Микстура Бехтерева - лекарственный препарат, оказывающий успокаивающее действие на ЦНС, умеренное противосудорожное действие и стимулирующий сердечную деятельность; в его состав входят настой травы горицвета весеннего, фосфат кодеина и бромид натрия.

Микстура Павлова - успокаивающая смесь на основе брома и кофеина с учетом особенностей нервной системы пациента.

Операция Бакулева - концепция коррекции врождённых пороков сердца.

Павлова нерв - ветвь шейно-грудного (звездчатого) узла симпатического ствола; расположен позади подключичной артерии, залегая справа от плечеголовного ствола и слева позади дуги аорты, направляется к сердечному сплетению, участвуя в его образовании, имеет в своем составе симпатические волокна усиливающего и трофического влияния на сердечную мышцу.

Простокваша Мечникова – простокваша, полученная с помощью разработанной Мечниковым закваски, состоящей из особых микроорганизмов – молочнокислых стрептококков и болгарской молочнокислой палочки.

Рефлекс Бехтерева–Менделя - патологический рефлекс, проявляющийся в сгибании ΙΙ-IV пальцев стопы при ударе неврологическим молоточком по её тыльной поверхности. В норме постукивание по дорзальной поверхности стопы вызывает разгибание пальцев.

Рефлекс Бехтерева–Якобсона - клинический признак, который обнаруживается у пациентов с поражениями пирамидального тракта верхней конечности.

Сеченовское торможение — физиологический феномен, доказывающий наличие тормозящих влияний со стороны центральной нервной системы.

Синдром Боткина – проявление холелитиаза в виде стенокардитических болей в сердце, особенно при движении камня в пузырном протоке.

Система здравоохранения Семашко - лучшая в мире система здравоохранения на основе принципов централизации и всеобщей доступности.

Теория «Сеченовского» или активного отдыха - отдых в процессе трудовой деятельности должен сводиться не к полному покою, а к смене деятельности, а мышечная деятельность оказывается более действенной в различных условиях, обеспечивающих восстановление работоспособности утомленных мышц. Кратковременный отдых такого рода (активный отдых) оказывается значительно эффективней, чем более продолжительный отдых, происходящий в условиях полного покоя.

Феномен Сеченова - концепция природы утомления мышц.